Nöropsikolojik Değerlendirmede Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

1 Mart 2012
2.887 kez görüntülendi

Nöropsikolojik Değerlendirmede Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

Öget Öktem

Bilindiği gibi Nöropsikolojik Testler beyin-davranış ilişkisi temelinde geliştirilmiş olan testlerdir, dolayısıyla da nöropsikolojik muayene ya da nöropsikolojik değerlendirme, nörolojik tanı için bir yardımcı muayene yöntemidir. Nörologların sinir sistemi ve beyinle ilişkili nörolojik muayeneleri, beynin ancak küçük bir bölümünün, birincil duyu ve hareket sisteminin değerlendirilmesini yapabilir. Oysa karmaşık mental işlevlerimiz, beynin bu birincil bölümlerinin değil, beynin geri kalan büyük bölümünü oluşturan asosyasyon bölgelerinin işleyişiyle ortaya çıkar. Çeşitli beyin bölgelerinin gerek kendi içinde,gerekse karşılıklı bağlantılarla oluşturdukları şebekeler (sinirsel ağlar) aracılığı ile meydana gelir. Bu mental işlevlerimizin değerlendirilmesi yoluyla nöropsikoloji beynin bu büyük bölümünün muayenesine katkı sağlar.

Bu değerlendirmeyi yaparken, nöropsikoloğun dikkat etmek durumunda olduğu bazı konular vardır. Şimdi bunları görelim.

Değerlendirmeye Başlarken

Nöropsikolojik değerlendirmeye başlamadan önce, ilk olarak hastanın uyanıklık durumunu değerlendirmek, konfüzyonda olmadığını ve asgari bir dikkat tonusuna sahip olduğunu görmek gerekir. Hasta bir türlü dikkatini toplayamıyorsa, hafif de olsa konfüzyonda ise, o zaman, Weintraub’un deyişiyle aritmetikten belleğe, bellekten görsel-mekânsal işlevlere, bütün mental alanlarda bozulmalar gösterecektir ve biz de hastanın bütün beyin bölgelerinin tutulmuş olduğu gibi yanlış bir yorum yapmak durumunda kalacağızdır. Oysa hasta dikkatini toparlayamamaktadır ve diğer bütün mental işlevlerinde de dikkate sekonder bir bozulma sergilemektedir. Hastanın dikkati ya da uyanıklığı düzeldiğinde diğer mental alanlardaki performansı da düzelebilecektir. Bu nedenle nöropsikolojik değerlendirmeye başlamadan evvel hastanın hafif de olsa uyanıklık kusuru bulunmadığını, ileri düzeyde bir dikkat ya da motivasyon sorunu olmadığını görmeliyiz. Yoksa sağlıklı bir nöropsikolojik değerlendirme yapamayız.

Hastanın Dil işlevindeki bir bozulma da, benzer bir durum ortaya çıkarabilir. Eğer hastanın Dil sisteminde “söylenileni anlama”da bir bozulma olmuşsa hasta test yönergelerini çok iyi anlamayacağı için de, bütün mental alanlardaki testlerde buna sekonder bir bozuk performans ortaya koyabilir. Dolayısıyla, hastanın söylenileni (burada teste yönergelerini) anladığından da emin olmalıyız.

“Normal” Nedir?

Bütün psikologların bildiği gibi normal, o toplumda belli bir yaş aralığında, belli bir eğitim düzeyinde, belli bir cinsiyetten olan çoğunluğun davranış biçimidir. Onun için de standardizasyon çalışmaları yapılmamış, normatif verileri toplanmamış testleri kullanmaktan kaçınmak gerekir. Ama vazgeçilemeyecek kadar değerli fakat normatif çalışmaları yapılmamış testleri hiç mi kullanmayacağız? Belki kullanacağız ama, herhalde hastamızı değerlendirirken başka ülkelerin (örneğin ABD’nin) standardizasyon puanlarını kullanmayacağız. O test için yıllar içinde “Laboratuar normları” dediğimiz, o nöropsikoloji laboratuarının “normal” değerleri birikmiş, belirmiş olabilir ve hiç değilse buna göre değerlendirme yapılır.

Demek ki, mümkün olduğu kadar standardizasyonu yapılmış, en azından normları toplanmış olan testleri kullanacağız ve karşımızdaki hastanın “normal” olup olmadığına buna bakarak karar vereceğiz.

Peki normal’i ölçmede bu yeterli midir? Hayır, kesinlikle yeterli değildir. Çünkü “kişisel normal” adını verebileceğimiz çok önemli bir durum daha vardır. Geçmişte çok parlak olan insanlar, mental işlevlerinde bir gerileme yaşasalar bile, testin standardizasyon normuna göre hala normal sınırlar içinde bir puan alabilirler ve biz de onların “normal olduğu”, “hiçbir gerileme yaşamadığı” yanılgısına düşebiliriz. Örneğin, 60 yaşında, okur-yazar olmayan bir kadın, ya da 70 yaşında üniversite mezunu bir erkek, testlerde kendi yaş ve eğitim normlarına göre “normal” puanlar almış olsunlar. Ama ikisi de çok parlak bireyler oldukları için, mental işlevlerinde düşüşler yaşadıkları halde, şu anda aldıkları puanlar hala normal olabilir. Bunun için, testlere başlamadan önce çok iyi bir öykü almak, kişinin eski mental düzeyini soruşturmak, nerede doğup nerede yaşadığını, hangi okulda okuyup nasıl bir iş yaptığını öğrenmek, ailenin hastanın gündelik hayattaki eski rolü hakkında vereceği bilgiyi değerlendirmek ve hastanın eski mental düzeyini yaklaşık olarak belirlemek ya da güvenilir bir şekilde tahmin etmek için elimizden geleni yapmalıyız. Ben, bu nedenle, genellikle hastayı iyi tanıyan bir aile bireyini testler boyunca odada (hastanın gerisinde bir yerde) bulundurmayı ve daha sonra onunla hastanın test performansı hakkında aklıma takılanları konuşmayı tercih ederim. Örneğimizdeki 60 yaşında ve okur yazar olmayan, test puanları da hala yaş ve eğitim normlarına göre normal olan hasta için, aile bireyi, “Siz onu eskiden görmeliydiniz; hepimizi ve bütün işleri çekip çeviren oydu; okuması yazması yoktu ama bütün hesap işlerimizi o hallederdi; hiçbir şeyi unutmazdı.” diyebilir. Ya da 70 yaşındaki üniversite mezunu erkek çok önemli bir yerde idarecilik yapmıştır ve hala normal puanlar almakla beraber, size bu testleri kendisine eskiden yapsaydınız çok daha başarılı olacağını söylemektedir. O zaman bu iki parlak bireyin (hala normal olsalar da) eskiye kıyasla mental açıdan düşüşe geçmiş olduklarını anlayabiliriz. Kendi eski “kişisel normal”lerinin altına düşmüşlerdir. Kişisel normal’i göz önünde tutmak bize, hasta “eskiden ne yapabilirdi” ile “şimdi ne yapabiliyor” arasındaki farkı verecektir.

Test Uygulamada Esnek Olmak

Test repertuarımızın geniş olması, aynı mental beceriyi değerlendiren en zor’dan en kolay’a birkaç test seçeneğimizin bulunması gerekir. Hastanın şu günkü halini değerlendirmede belli bir alanda hasta elimizdeki en kolay testle bile baş edemiyorsa , ne yapacağız, o alanda hiç bir test vermeyecek miyiz? Böyle yaparsak, daha ilerde aynı hastayı tekrar değerlendirdiğimizde, bugüne kıyasla bir gerileme gösteriyor mu göstermiyor mu gibi çok değerli bir bilgiden yoksun kalırız? Lezak, bu gibi durumlarda, böyle bir bilgi kaybını önlemek için gerekirse test yönergesinin dışına çıkmayı hatta gene gerekliyse o hasta için oracıkta bir test uydurmayı önerir. Geri sayma testlerinin en kolayı olan 20’den sıfıra kadar birer birer geri saymada bile hata yapan hastanın, örneğin 10’dan sıfıra doğru sayıp sayamadığına bakmak uygun olur. Yarı otomatik olan 10’dan geriye saymak fazlası ile kolaydır ve hasta bunu yapabildiği halde 10 ay sonraki kontrolünde yapamaz hale gelmişse, bu bize çok şey ifade edecektir. WMS’nin Görsel Bellek alt testini uygularken hasta özellikle de üzerinde 2 şekil olan 3. kartı hiç hatırlayamıyorsa, o zaman test yönergesinin dışına çıkıp şekilleri hastadan bakarak kopya etmesini isterim. Böylece, diyelim ki hastanın görsel belleği bozulmadığı halde İşleyen Belleği (Çalışma Belleği/Working Memory’si) bozulmuşsa ve o yüzden ilk çizimi yapamıyorsa, kopya ederek çizdikten sonra ilerde hastanın görsel belleğinin Uzun Süreli Hatırlama/Tanıma sürecine bakma şansım olur. Hasta kopya etmeyi de beceremiyorsa, o zaman da görsel-mekânsal işlevlerinde bir bozulma olabileceğini düşünebilirim.

Ya da Sözel Bellek bakarken, hasta Öktem-Sözel Bellek Süreçleri Testi’ndeki 15 kelime ile baş edemiyorsa, 15 kelimenin 10 tekrarı yerine testi 10 kelimeye ve duruma göre 7 ya da 8 tekrara düşürürüm. Hastanın bu kadar kelime ile baş edemeyeceği zaten belliyse, sözel bellek bakmaya doğrudan 5 kelime başlarım; hasta bunların en az 4’ünü söyleyinceye kadar teste devam ederim. Böylece daha sonra hastanın Uzun Süreli belleğine bakma, Geri getirmesini veya Tanıma’sını değerlendirme ve hastanın Kayıt süreci hakkında bir fikir sahibi olma imkânını yaratmış olurum.

“En İyi Test Performansı” Konusu

Hastaya test uygularken amacımız, hastanın yapabileceğinin en iyisini yapmasını sağlamak olmalıdır. Hasta zaten sanki bir sınava çekiliyormuş duygusu ile, veya zekâsı test ediliyor da aptal gibi görünecek korkusuyla karşımıza çekinerek oturacaktır. Bunun tersini sağlamak, yani hastayı yapabileceğinin en kötüsünü yapar hale getirmek çok kolaydır. Hastaya uzak ve soğuk bir tavır sergilemek, hastayı yormak, distraksiyonlara boğmak, “yapabiliyor muyum?” diye sorduğunda uzak bir tavırla onu cevapsız bırakmak, performans düzeyini hemen aşağı çekecektir. Oysa amaç, onun yapabileceğinin en iyisini yapmasını sağlayarak, ne kadar yapabildiğini görmektir. Gene Lezak’ın deyişiyle amacımız, “hasta ne’yi yapabilir” ile “şu anda ne yapıyor” arasındaki farkı minimuma indirmektir. Bunu sağlamak için hastaya yakın ve sıcak davranmak, testleri sanki günlük bir karşılıklı konuşma çerçevesi içindeymiş gibi doğal bir tavırla vermek, zaman zaman “Güzel” diyerek, “Evet” diyerek onu desteklemek, teste cevabının doğru olup olmadığını belli etmemek gereken bir durumda, bunu belli etmeyecek ama destekleyici bir gülümseme ile “Peki” demek gibi, hasta “yapabiliyor muyum?” diye sorduğunda “iyi gidiyoruz” gibi işbirlikçi bir cevap vermek şeklinde tavırlar sergilemek iyi olur; bu hastayı rahatlatır ve doğal olarak ne yapabilecekse onu yapmasını sağlar.

Test Puanları Yorum İçin Çok Şey Söylemez

Hastanın testlerden kaçar puan aldığı, tek başına, bize hasta hakkında pek az bilgi verir. Test puanlarına da tabii ki bakarak hastayı yorumlarken bize asıl bilgi verecek olan kaynak, hastanın testle nasıl (nasıl bir yolla) başa çıktığının gözlemlenmesidir, testle başa çıkmada hangi yolları kullandığının, eğer bir itemde puan alamadıysa hangi yanlışı yaptığı için puan alamadığının testör tarafından bizzat görülmesidir.

Çünkü, bilişsel işlevlerimiz birbirinden bütünüyle ayrı ayrı, bağımsız örgütlenmiş antiteler değildir. Bir çok açıdan “ iç içe geçmiş “ gibidirler, birbirini etkilerler. Ayrıca bölünmez bir bütün değildirler. Bazan tek bir bilişsel işlevdeki bozulma, bir çok diğer bilişsel işlevin kendi içlerinde sağlam olmasına karşılık hastanın o işlevleri ölçen testlerde bozuk performans göstermesine neden olabilir. Ya da belli bir bilişsel işlevdeki bozulma bir çok farklı beyin mekanizmasının herhangi birindeki bir bozulmadan kaynaklanıyor olabilir. Dolayısıyla, bir testte başarılı olmanın birden çok yolu olabileceği gibi, başarısız olmanın da farklı farklı beyin mekanizmalarının herhangi bir tanesindeki bozulmaya bağlı olması mümkündür. Bu nedenle hastanın teste yaklaşımını, testle nasıl başa çıktığını gözlemlememişsek, yalnızca test puanına bakmak, bizim için açıklayıcı değil, yanıltıcı olabilir.

Bilişsel işlevlerimizin “bölünmez bir bütün” olmadığını söyledik. O nedenle de parçalı bir şekilde zedelenebilirler. Örneğin, “okuma” becerisi bölünmez bir bütünmüş gibi görünebilir; oysa agrafisiz aleksi ya da pür aleksi adı verilen sendromda parçalı bir şekilde bozulur : hasta önünde gördüğü yazıyı okuyamaz, hatta bu yazı az önce kendi yazdığı bir yazı da olsa bunu okuyamaz; buna karşılık bir kelimeyi oluşturan harfler kendisine sesli olarak, mesela “t”, “r”, “e”, “n” diye sayılsa, hemen bu kelimeyi “tren” diye okuyabilir. Yani hasta gördüğü yazıyı okuyamıyordur (çünkü pür aleksi’de yazının görüntüsü, onları okuyacak olan sol angülar girusa ulaşamamaktadır), ama harfler sesli olarak işitildiğinde, oksipital lob üzerinden değil ama temporal lob üzerinden sol angülar girusa ulaştığı için işitilen bu harfler burada sıraya dizilerek hasta tarafından okunabilir.

“Tek bir bilişsel işlevdeki bozulma, birbirinden bağımsız gibi görünen bir çok bilişsel işlevin hepsinde birden bozulmaya yol açabilir” dedik. Bunun örneğini yukarda, yazıya başlarken vermiştik. Hastanın yalnızca dikkatinin bozulması, bu dikkat bozukluğuna sekonder olarak hastanın bellek testlerinde de, karmaşık görsel algı testlerinde de, yapılandırma testlerinde de vb, bozuk performans sergilemesine, kötü puanlar almasına yol açabilir.

“Bir testte başarılı olmanın birden çok yolu vardır”, beyin hasarı bu yollardan birini zedeleyip diğerlerini sağlam bırakabilir. Örnek olarak, görsel belleği zedelenmiş bir hasta, sağlam sözel becerilerini kullanarak, hatırlaması istenilen şekli söze dökebilir; örneğin WMS’in Görsel Üretim alt testinde 3. Kartta sağdaki şekli, “Zarfa benziyor. Zarfın çizgileri de sağa kaymış.” diye bunu sözelleştirebilir; sıra uzun süreli görsel bellekten hatırlama yapmaya geldiğinde de, “Ha, evet. Zarf demiştik.” diye kendi sözel tarifini hatırlayarak şekli çizebilir.

“Belli bir bilişsel işlevdeki bozulma, bir çok farklı beyin mekanizmasının herhangi birindeki bozulmadan kaynaklanıyor olabilir; ve biz hastayı test yapılırken gözlemlememişsek, ne’yin bozuk olduğunu gözden kaçırabiliriz.” dedik. Burada da Weintraub’un örneğini biraz genişleterek kullanalım ve WAIS Aritmetik alt testinden aynı kötü puanı almış 3 ayrı hasta düşünelim. 3 hastanın her biri farklı bilişsel zedelenmelerle aynı kötü puanı almış olabilir. Birinci hastanın doğrudan doğruya akalkülisi olabilir; hasta akalküli nedeniyle hesaplayamamaktadır. İkinci hastada İşleyen Bellek sorunu olduğu için,yani iki ya da üç basamaklı işlemlerin sonucunu aynı anda belleğinde tutamadığı için problemi çözememektedir. Üçüncü hasta ise, konsantrasyon sorunu nedeniyle akıldan kâğıt-kalemsiz işlem yapamamaktadır ve o nedenle puan alamamaktadır; bu hastanın eline kâğıt-kalem versek, üstün matematik becerileri sergilediğini görebiliriz.

Bunun tam tersi bir örnek de düşünebiliriz : bir hasta, kâğıda yazarak kendisine verdiğimiz toplama ya da çarpma işlemini yanlış yapmaktadır, çünkü görsel-mekânsal işlevlerindeki bozulma nedeniyle kâğıdı iyi kullanamamakta, rakamı yanlış yere yazmaktadır; ama aynı işlemi akıldan yapmasını istediğimizde doğru olarak yaptığını görebiliriz, yani akalküli sorunu yoktur.

Bu nedenlerle yalnızca test puanlarına bakarak hastayı değerlendirmek ve yorumlamak yanıltıcı olur; mutlaka hastayı gözlemlemek, testle hangi yolları kullanarak başa çıkmaya çalıştığını görmek ve bunları not etmek gerekir.

Bu Konuda Okunabilecek Kaynaklar

Lezak,MD(1997) :Principles of Neuropsychological Assessment. pp. 43-54 in:Behavioral Neurology and Neuropsychology (eds. T.E.Feinberg, M.J.Farah), The McGraw-Hill, New York.

Lezak,MD(1995): Neuropsychological Assessment. Third ed., Oxford Universitiy Press, New York.

Weintraub S(2000): Neuropsychological Assessment of Mental State. pp.121-173 in: Principles of Behavioral and Cognitive Neurology (ed. M.M.Mesulam), second ed.,Oxford University Press, New York.
(Bu kitabın Pfeiser ilaç şirketi tarafından Davranışsal ve Kognitif Nörolojinin İlkeleri adı ile Türkçe çevirisi de yayınlandı. Çeviri editörü İ.H.Gürvit)

Öktem,Ö(1994): Nöropsikolojik Testler ve Nöropsikolojik Değerlendirme. Türk Psikoloji Dergisi (Özel Sayı Psikolojik Testler I), 9(33), 33-44.

Öktem,Ö(2004): Nöropsikolojik Değerlendirme. ss.168-177 İçinde:Nöroloji (ed. E.Öge), Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul.

Bu Konuyu Sosyal Medyada Paylaş

Yorumlar

Henüz yorum yapılmamış.

Yukarı Çık