Nöropsikolojik Değerlendirmenin Aşamaları

6 Aralık 2012
4.526 kez görüntülendi

Nöropsikolojik Değerlendirmenin Aşamaları

Nöropsikolojik Değerlendirmenin Aşamaları

Çiğdem Kudiaki

ckudiaki[at]yahoo.com

Nöropsikoloji, nöroloji ve psikoloji disiplinlerinin ortak paydasında yer alan ve en genel anlamıyla beyin-davranış ilişkisini araştıran bir alandır. Beyin-davranış ilişkisini araştırmanın en bilinen yolu ise, nöropsikolojik değerlendirmedir. Nöropsikolojik değerlendirme çok çeşitli amaçlarla kullanılabilir. Nöropsikolojik değerlendirmenin istenme amaçlarını alt alta sıralayacak olursak:

  1. Ayırıcı tanı
  2. Lezyon lokalizasyonu
  3. Araştırma
  4. Hastanın bakımı ve yaşamının planlanması
  5. Tedavinin etkili olup olmadığının belirlenmesi
  6. Yasal konulara dair bilgi (hastanın iş görebilir olup olmayışı, geçirilen bir kazanın herhangi bir etki bırakıp bırakmadığı gibi) sağlaması

Bazı durumlarda yapılan değerlendirme, bu amaçların bir ya da birkaçını içerebilir. Örneğin hastayı hem tanısal açıdan hem işlevsel açıdan inceleyerek, yasal mercilere bilgi vermek mümkündür. Bu durumda yapılan değerlendirme üç amaca (birinci, dördüncü ve altıncı amaçlar) birden hizmet edebilir. Öte yandan tüm nöropsikolojik değerlendirmelerin hemen hemen yarısından fazlasının tanı amaçlı olduğu belirtilmektedir (Zillmer, Spiers ve Culbertson, 2008). Örneğin bu tür bir değerlendirme, hastanın unutkanlık yakınmasının dejeneratif bir sürece bağlı olup olmayacağını (demans mı değil mi?) öğrenmek amacıyla istenebilir.

Değerlendirmeyi yapacak olan psikolog, bu amaçlara ulaşabilmek için belirli varsayımlar oluşturmalıdır. Nöropsikolojik değerlendirmede oluşturulması beklenen varsayımlar en genel düzeyde şu şekildedir;

  1. Bilişsel işlevlerde bozulma var mı?
  2. Davranışsal açıdan bir bozulma var mı?
  3. Saptanan değişimlerle, beyin hasarı arasında bir ilişki var mı?
  4. Saptanan bozulmalar ne kadar şiddetli?
  5. Kişinin günlük yaşamını sınırlıyor mu? Sınırlanıyorsa düzeyi nedir?
  6. Süreç ilerleyici ya da durağan mı?
  7. Olası tanı ne olabilir? Gidişat nasıl olur?
  8. Kişinin bilişsel, duygusal ve davranışsal açıdan güçlü ve zayıf yönleri neler? Bu yönlerin hastanın günlük yaşamıyla ilişkisi nasıl?
  9. Hastanın hasar ya da kayıplarına karşı tavrı nedir?

Nöropsikolojik değerlendirme, her ne kadar standardize bir işlem gibi görünse de, kişiye özel bir uygulamadır. Kişiye özel olması nedeniyle de, bu varsayım ya da sorulara eklemek istenilen başka sorular olabilir. Öte yandan bazı durumlarda, nöropsikolojik değerlendirmenin yapılması mümkün olmayabilir. Örneğin ani gelişen durumlarda (travma veya felç gibi) genel kural olarak, değerlendirme yapılmaz. Bu gibi durumlarda, hastanın durumu çok çabuk değişebileceğinden ve/veya hasta çabuk yorulabileceğinden, yapılan değerlendirme sağlıklı sonuç vermeyebilir. Böyle durumlarda, hastanın genel durumunu ve kavrayışını değerlendirebilmeye (yönergeleri takip edip edemediği gibi) ilişkin kısa bir değerlendirme yapmak uygun olabilir. Ardından olayı izleyen dönemde (6–12 hafta sonrası) hastanın önceki durumuna dönüp dönmeyeceği sorusuna cevap aramak ya da sürecin nasıl geliştiğini bilebilmek için kapsamlı değerlendirme yapılabilir (Lezak, Howieson ve Loring, 2004).

Nöropsikolojik değerlendirme şu aşamaları içerir:

  1. Bilgi toplama,
  2. Nöropsikolojik testlerin seçimi ve uygulanması
  3. Bulguların değerlendirilmesi, yorumlanması ve raporlaştırılması
  1. Aşama: Bilgi toplama

Bu aşamada, hastaya dair birçok bilgi toplanır. Hastanın eğitimi, mesleği, medeni ya da ilişki durumu ile ilgili bilgiler alınır. Özellikle hastanın eğitimi ve mesleğine (çalışmıyorsa eğer günlük yaşamına, hobileri ya da emekliyse daha önceki işi ile ilgili) dair bilgiler, kişinin hastalık öncesi durumuna dair bilgi verici olduğundan önemlidir. Hastanın tıbbi öyküsü ve şu andaki tıbbi durumu da dosya bilgilerinden ya da değerlendirmeyi isteyen hekimden alınmalıdır. Bu süreçte hastanın içinde bulunduğu risk faktörlerini de öğrenmek gerekir. Vasküler sorunlar, madde kullanımı, toksik zehirlenme, stresli olay ya da uzamış yas durumunun olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Bu gibi durumlarda ayırıcı tanı, bazen bu bilgilerin içinde olabilir.

Yukarıdaki sorulara cevap ararken bir diğer önemli nokta da, hastaya dair gözlemlerdir. Gözlem, psikolojik değerlendirmenin esaslarından biridir. Doğrudan ya da dolaylı gözlemler, en az diğer bilgiler kadar önem taşımaktadır. Hastanın nasıl yürüdüğü, nasıl konuştuğu, nelerden bahsettiği, yeni durumlara ve yeni yüzlere nasıl tepki verdiği, duygusal durumu, konuşulanlara verdiği duygusal tepkilere dair gözlemlerin yanı sıra yakınlarının hastaya dair gözlemlerini de öğrenmek gereklidir.

Bilgi toplama aşamasında, hem hasta hem de onun günlük yaşamını takip edebilen bir yakını ile birlikte görüşülmesi ve her ikisinin ifadeleri arasında tutarlılık olup olmadığını bilmek önemlidir. Bu ayrıca hastanın içgörüsü hakkında da bilgi verir

Tüm bu bilgilere sahip olmak, yukarıda tanımlanan genel varsayımları şekillendirmeye, daha spesifik çeşitli varsayımlar oluşturmaya ve değerlendirme için bir strateji tasarlamaya yardımcı olur. Bu tür ileri düzeyde varsayımları oluştururken, şu soruların cevapları bize yol gösterici olabilir:

  • Hasta ne amaçla (ayırıcı tanı veya araştırma) gönderildi?
  • Yakınmaları neler?
  • Hastaya dair gözlemlerimiz neler?
  • Toplanan bu bilgiler birbirleriyle tutarlı mı?

Tüm bu bilgiler, bize hastaya hangi batarya ya da testlerin uygulanacağı konusunda alt yapı oluşturur.

  1. Aşama: Nöropsikolojik testlerin seçimi ve uygulanması

 

Değerlendirmeye başlamadan önce, hastaya, kısaca değerlendirmenin amacı ile ilgili bilgi vermek önemli olabilir. Örneğin hastaya birlikte bazı şeyler yapılacağı, bu uygulamanın durumunu daha iyi anlamak adına yapılacağı söylenebilir. Zaman zaman test yapılacağı endişesi ile hastalar gerginliğe kapılabilirler. Böyle bir giriş yapmak, hastanın endişesini azaltmaya yardımcı olabilir. O nedenle, “sizinle birlikte bazı şeyler yapacağız, bunların bazısı kolay, bazısı zor, ancak ister kolay ister zor olsun, siz elinizden gelen gayreti gösterin” türünde bir açıklama hastanın iş birliği göstermesine yardımcı olabilir (Bingöl, 2001, kişisel görüşme). Bazen de hastalar, bir psikoloğa geldikleri için ruhsal açıdan muayene edileceklerini zannedebilirler. Yapılacak işlemin, psikiyatrik muayeneden farklı olduğu vurgulanmalıdır. Bazı durumlarda da hastalar, kendilerine “sınav” yapılacak endişesine kapılabilirler. O zaman da yine, bunun bir sınav olmadığı, sadece durumunu daha iyi anlamak için bu yapılacakların çok önemli olduğunu, en önemli şeyin onun elinden geleni yapması olduğu söylenmelidir.

Değerlendirmenin başlangıcında, hastayı kabaca değerlendirmek amacıyla Mini Mental Durum Muayenesi (MMDM, Folstein, Folstein ve McHugh, 1975) uygulamak, hastanın yeterli olduğu ve olmadığı alanlar hakkında kabaca da olsa bilgi vericidir (Lezak ve ark. 2004). Hastanın puanına göre, kapsamlı bir test bataryasının uygulanıp uygulanmayacağına karar verilebilir. MMDM’nin ülkemiz için belirtilen kesme değerleri eğitimli hastalar için 23–24/30 (Güngen, Ertan, Eker, Yaşar & Engin, 1999), eğitimsiz kişiler için ise 17/30’dur (Ertan ve ark., 1999). Bu kesme değerin altında kalan hastalar için, kapsamlı test bataryalarının uygulanması zor olabileceğinden, uygulamaya devam edilip edilmemesi konusu, değerlendirmenin amacına göre karar verilecek bir konudur.

 

Psikometrik özellikler

 

Nöropsikolojik değerlendirmede önemli noktalardan biri de testlerin psikometrik özellikleridir. Değerlendirmecinin uygulanacak testlerin geçerli ve güvenilir olması, paralel formlarının olup olmaması, duyarlık ve özgüllüğüne dair bilgi sahibi olması önemlidir. Geçerlilik, bir testin hangi yapıyı ölçtüğü hakkında bilgi verir. Örneğin Wechsler Bellek Test’inde (Wechsler, 1945; Wechsler, 1987) yer alan bazı görsel alt testler, bellek işlevlerinden çok görsel uzaysal işlevlere dair bilgi vermektedir (Lezak ve ark. 2004). O nedenle uygulanacak testlerin ölçtüğü alanlar hakkında bilgi sahibi olmak, sonuçları yorumlayabilmek açısından oldukça önemlidir. Öte yandan uygulanacak testin hastaya benzer özellikteki (yaş, eğitim, cinsiyet gibi) “sağlıklı” örneklem gruplarının normatif test sonuçlarını ve bu sonuçların zaman içinde tutarlı olduğunu bilmek, değerlendirilen işlevlerin sonuçlarının yorumlanması açısından önemlidir.

Değerlendirmeye başvuran hastaların zaman zaman süreç içinde takip edilmesi gerekebilir. O nedenle testlerin paralel formlarının olması önemlidir. Hastanın her seferinde aynı uyaranlara maruz kalması, öğrenme ya da alışma etkisi yaratır. Hastanın göreve alışması, test puanlarını etkileyeceğinden karıştırıcı bir faktör olacaktır. Bu nedenle kullanılacak test ya da testlerin paralel formların bulunması elverişli olacaktır. Örneğin yakın zamanda Türk Psikologlar Derneği tarafından yayınlanan Öktem Sözel Bellek Süreçleri (Öktem, 2011) testinin üç paralel formu bulunmakta ve hastanın farklı zamanlarda aynı test ile değerlendirilebilmesi mümkün olmaktadır. Ancak bu her zaman olanaklı değildir. Kimi zaman testlerin paralel formları bulunmamakta, kimi zaman da paralel formlara dair normatif veri ya da standardizasyon çalışmaları bulunmamaktadır. Paralel formların bulunmadığı durumlar, değerlendirmede güçlük yaratmaktadır. Böyle durumlarda, öğrenme etkisinin oluşabileceği akılda tutularak, test bulgularını yorumlamak önemlidir. Örneğin 6 ay ara ile arka arkaya yapılan uygulamalarda hastanın göreve alışması beklenebileceğinden, sonuçların aynı çıkması hastanın işlevlerinde bir bozulma olabileceği ya da işlevlerin korunabildiği anlamına gelebilir. Bu sonuca varmak için, en önemli faktör hastanın kendisidir. Bu gibi durumlarda test sonuçları arasındaki puan farkının yanı sıra minimal performans farklarına (geç bitirme, daha kısa cümle kurma gibi) odaklanmak da fikir verici olabilir. Benzer şekilde değerlendirmede kullanılan testlerin duyarlı ve özgül olması da gereklidir. Seçilen testlerin duyarlılık ve özgüllük değerlerini bilmek, hastanın “yanlış pozitif” şekilde değerlendirilmesini önleyecektir (Zillmer ve ark., 2008).

 

Standardize olmayan değerlendirme teknikleri

Bazı durumlarda hastanın yakınmasına uygun, klasik standardize testler bulunmayabilir. Bu gibi durumlarda doğaçlama yöntemler geliştirilmek zorunda kalınabilir. Örneğin sağ lezyonlu saf kelime sağırlığı olan bir hastayı kapsamlı biçimde değerlendirmek için bazı doğaçlama yöntemlerin kullanıldığı bir vaka çalışması (Bingöl, Özel Kızıl, Burçluköse ve Kudiaki, 2011) bu niteliktedir. Bu vakada, hastanın hangi becerilerinin korunduğunun ya da bozulduğunun anlaşılabilmesi için çeşitli doğaçlama yöntemler geliştirilmiştir (çalan sesleri ayırt etmesini istemek, birlikte ritim tutmak, dans etmek gibi). Böyle durumlarda kullanılan aracın standardize bir test olmaması nedeniyle hastanın puanının, normatif verilerle karşılaştırması mümkün olmaz, bu da puanların normal, sınırda ya da bozulmuş olarak yorumlanmasını güçleştirmektedir. Öte yandan bu gibi uygulamalar, hastanın durumunu belirlemek için yararlı veya yeni uygulamalar için kaynak niteliğinde olabilir.

 

Testlerin uygulanması­

 

Birçok durumda hasta, değerlendirmenin bu aşamada başladığını düşünür. Ancak değerlendirme hastanın randevu sürecinden itibaren başlar ve hastayı uğurlayana dek sürer. Bu aşamada hastanın temel bir test bataryası ya da çeşitli testlerin bir araya toplandığı bataryaların uygulanması ile değerlendirilip değerlendirilmeyeceği kararı önemlidir.

 

Temel Test Bataryası ya da Toplama Bataryalar: Hangisi?

 

Temel test bataryası

Nöropsikolojik değerlendirmelerde genellikle temel test bataryaları uygulanır. Temel bataryalar, tüm bilişsel işlevleri (dikkat, görsel-uzamsal ve görsel muhakeme, bellek, öğrenme, sözel işlevler, akademik beceriler, yapılandırma (konstrüksiyon), kavram oluşturma, yönetici işlevler, motor beceriler gibi) kapsar. Bu bataryaların geliştirilme amacı, hastaya doğru tanı koyulması ve hastanın işlevsel açıdan standardize bir biçimde değerlendirilmesidir. Halstead-Reitan Bataryası (Halstead, 1947; Reitan, 1955; Reitan ve Wolfson, 1993) ya da zeka testi olarak bilinen ancak nöropsikolojik değerlendirme açısından da sık kullanılan Wechsler Yetişkinler İçin Zeka Ölçeği (WAIS) (Wechsler, 1955, 1981, 1997a) veya CERAD (Consortium to Estabilish a Registry for Alzheimer’s Disease) (Morris, Heyman, Mohs ve ark., 1989) temel bataryalara örnek verilebilir. Batarya uygulandıktan sonra, hasta kendi yaş, eğitim ya da cinsiyet değişkenlerine karşılık gelen norm grubu ile karşılaştırılarak, performansı değerlendirilir. Bu da, test bulgularının objektif bir şekilde yorumlanmasına ve bulguların ampirik açıdan işe yaramasına olanak sağlar.

Batarya seçiminde hastanın özelliklerinin (güçlü ve zayıf yönleri, işlevsel durumu) yanı sıra görevlerin hastaya uygunluğu da dikkate alınmalıdır. Bu gibi durumlarda hastanın eğitim düzeyi önemlidir. Eğitim düzeyinin, bizim kültürümüzde nöropsikolojik test sonuçları üzerinde önemli bir varyansa sahip olduğu bilinmektedir (Kudiaki ve Aslan, 2007; Kudiaki ve Aslan, 2008). Örneğin WAIS bataryası ortaokul mezunu ve/veya üstü eğitimli kişilere uygulanabilmektedir. O nedenle düşük eğitimli hastalarda bu bataryalar kullanılacaksa bile dikkatli kullanılmalı, hastanın hatalı biçimde bozulmuş sayılmamasına dikkat edilmelidir. Temel bataryaların uygulanmasında, test sonuçlarının normal sınırlar içinde olup olmaması konusu önemlidir. Çünkü sonuçların normal sınırlar içinde olması, beyinde patoloji olmadığı anlamına gelmez. Daha önce de belirtildiği gibi, sonuçlar hastaya ve hastanın koşullarına özgü biçimde değerlendirilmelidir. Diğer yandan söz edilen bataryalar uzun sürebilmektedir. O nedenle Lezak (2004) gerektiğinde (çabuk yorulma gibi) testlerin azaltılması yerine, değerlendirmenin iki ayrı oturuma ayrılmasını önermektedir.

 

Toplama bataryalar

Temel test bataryalarının uygulanması, zaman, maliyet, düşük eğitim düzeyi gibi çeşitli nedenlerle mümkün olmayabilir. Özellikle psikolog bulunmayan, düşük eğitimli hastaların sık başvurduğu ya da hızlı hasta bakılması gereken merkezlerde bu tür bataryaların kullanılması güç olabilmektedir. Böyle durumlarda değerlendirmenin amaçları, değerlendirmecinin varsayımları ve hastanın koşulları dikkate alınarak çeşitli testler uygulanabilir. Ancak Lezak (2004) bu tür uygulamaların standardize olmadıkları için sorunlu olabileceklerini belirtse de, bugün nöropsikoloji literatüründe bu tür bataryalarla yapılan birçok çalışma ve bu tür çalışmaların replikasyonları bulunmaktadır.

Lezak ve arkadaşları (2004) toplama bataryalara dair iki tür çekinceden söz eder:

  1. Hastanın durumuna dair birçok nokta gözden kaçabilir (örneğin çok hafif bir görsel-uzamsal bozulma ya da motor bozulma gibi).
  2. Hastanın korunan işlevleri hakkında yeterli bilgi edinilemeyebilir.

Bu nedenle özellikle alana yeni başlayan psikologların başlangıçta temel test bataryalarını kullanması, hem bu bataryalar içindeki testlerde ustalaşma, hem de birçok davranışı değerlendirebilme olanağı sunması açısından önemlidir (Lezak ve ark., 2004). Nöropsikoloji alanına yeni başlayan psikologlar bu bataryalar yoluyla, test repertuarlarını genişletebilir, deneyim kazandıkça uygulamalarını çeşitlendirebilirler. Özellikle herhangi bir testi repertuarına katmadan önce, psikolog o testi rahat bir biçimde uygulayıp, yorumlayabildiğinden emin olmalıdır. Bu da deneyim ve bilgi sahibi olmayı gerektirir.

Uygulama ilerledikçe, hastanın görev sırasında verdiği tepkiler, duygusal durumu ve tepkileri, çevresel uyaranlara gösterdiği dikkat gibi etmenler de değerlendirmenin varsayımlarına eklenir. Böylece zihnimizdeki varsayım yeniden şekillenir (demans ya da depresyon, ya da her ikisi de değil, başka bir durum gibi). Uygulama bittiği halde, hastanın durumuna ilişkin yeni soruların oluşması durumunda, daha spesifik testlerin uygulanması amacıyla yeni bir oturum planlanabilir.

 

  1. Aşama: Bulguların değerlendirilmesi, yorumlanması ve raporlaştırılması

Tüm bu aşamaların sonunda toplanan bilgiler, gözlemler, elde edilen test bulguları bir araya getirilir ve değerlendirilmenin amacı ile değerlendirmecinin varsayımları çerçevesinde tüm bilgiler yorumlanır. Bulgular raporlanana kadar değerlendirme tamamlanmış sayılmaz. Yorumlanan bulgular, iki şekilde raporlaştırılabilir. İlk yol, hekime, sözel olarak bilgi verilmesi, diğer yol ise raporun yazılı olarak sunulmasıdır (Lezak ve ark., 2004).

 

Rapor yazma

 

Tıpkı değerlendirme gibi rapor yazma da, çok çeşitli amaçlara yönelik olabilir. Kısa yatak başı muayene raporu, değerlendirilen işlevlerin ve bulguların alt alta sıralanması şeklinde olabilir (Lezak ve ark., 2004). Diğer taraftan değerlendirmenin amacına göre elde edilen tüm bilgileri içeren yazılı bir rapor da hazırlanabilir. Rapor yazarken, hasta ve yakınından toplanan bilgiler, gözlemler ve test bulgularını ayrı bölümler halinde yazmak gerekir. Tüm sonuçların, değerlendirmenin amacına göre yorumlandığı bir sonuç bölümüne de yer vermek önemlidir.

 

Son Söz

Nöropsikolojik değerlendirme, kendi içinde çeşitli aşamaları içeren bir uygulamadır. Her ne kadar standart aşamaları içerse de, her hastanın veya koşulun kendine özgü olduğu unutulmamalıdır. Öte yandan değerlendirmenin amaçları ve aşamalarına dair bilgiler, değerlendirmeciye bir harita oluşturur. Bu harita, biz değerlendirmecilere karmaşık bilişsel yapılar ve işlevleri hakkında bir rehber sunarak yol gösterir.

Kaynakça

Bingöl, A., Özel Kızıl, T., Burçluköse, Ö. & Kudiaki, Ç. (2011). “Hiçbir şey duyamayan bir hasta” Bir olgu sunumu. 8. Uluslararası Kognitif Nörobilim Toplantıları, 7-11 Mayıs, Marmaris

Ertan, T., Eker, E., Güngen, C., Engin, F., Yaşar, R., Kılıç, G., & Özel, S. (1999). The Standardized Mini Mental State Examination for illiterate Turkish elderly population. 2nd International Symposium on Neuropsychological Assessment of Mental and Behavioral Disorders, August 28-30, Bursa, TURKEY.

Folstein, M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P.R. (1975). Mini-mental state. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198.

Güngen C, Ertan T, Eker E ve ark. (2002). Standardize Mini Mental Test’in Türk Toplumunda Hafif Demans Tanısında Geçerlik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 13(4): 273-281

Halstead, W.C. (1947). Brain and intelligence: Implications for education. American Psychologist, 52, 1091-1102.

Kudiaki, Ç. & Aslan, A. (2008). Executive Functions in a Turkish Sample: Associations with DemographicVariables and Normative Data. Applied Neuropsychology, 15,194-204.

Kudiaki, Ç. & Aslan, A. (2007). The Three Words- Three Shapes test: Normative data for the Turkish Elderly. Archieves of Clinical Neuropsychology, 22(5), 637–645.

Lezak, M.D., Howieson, D.B., & Loring, D.W. (2004). Neuropsychological Assessment (4th edition). New York: Oxford University Press.

Morris, J.C., Heyman, A., Mohs, R.C., ve ark. (1989). The Consortium to Estabilish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer’s disease. Neurology, 39, 1159-65.

Öktem, Ö. (2011). Öktem Sözel Bellek Süreçleri Testi (ÖKTEM-SBST) El Kitabı. Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları.

Reitan, R.M & Wolfson, D. (1996c). Theoretical and methodological bases of the Halstead-Reitan Neuropsychological Test Batter. In I. Grant & K.M. Adams (Eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders (2nd ed.). New York:Oxford University Press.

Wechsler, D. (1955). WAIS-manual. New York: The Psychological Corporation.

Wechsler, D. (1981). WAIS-R manual. New York: The Psychological Corporation.

Wechsler, D. (1987). Wechsler Memory Scale-Revised manual. San Antonio: The Psychological Corporation.

Wechsler, D. (1997a). Wechsler Adult Intelligent Scale-III. San Antonio: The Psychological Corporation.

Zillmer, E.A., Spiers, M.V. & Culbertson, W.C. (2008). Principles of Neuropsychology (2nd edition). Belmont CA:Wadsworth.

Bu Konuyu Sosyal Medyada Paylaş

Yorumlar

Henüz yorum yapılmamış.

Yukarı Çık