Konuşma Bozuklukları ve Dil Bozuklukları Kavramları
Konuşma ve Bozuklukları
Konuşma; motor,kognitif ve linguistik özellikleri olan bir işlevdir. Bu özellikler normal bir konuşma kavramının olmazsa olmaz, kardinal özellikleridir. Bu özelliklerden biri olmadığında ya da onunla ilgili bir problem olduğunda diğer ikisi sağlıklı olsalar da normal bir konuşma işlevi ortaya konamaz.
Konuşma Motor Bir İşlevdir:
Konuşmanın motor özelliği ; konuşma sırasında rol alan solunum,yüz ve sesle ilgili sinir ve kasların çalışmaları ve aralarındaki denge ve koordinasyonla ilgili özelliktir. Bu nedenle, sözü edilen sinir ve kasların bu özelliklerinin birlikte ya da teker teker bozulması motor konuşma bozukluklarının alt yapısını oluşturur.İlgili kasların güçleri, derin duyuları,dengeleri ve koordinasyonları, sinir sisteminin işlevsel yapılanmasının bir gereği olarak farklı yapılar tarafından ortaya konulduğu için çeşitli nedenlerle bu yapıların farklı farklı etkilenmeleri birden fazla motor konuşma bozukluğu türünün varlığını gerekli kılar.
Motor konuşma bozuklukları üç tablo içinde değerlendirilebilir : Dizartri (ler), Kekemelik ve Konuşma Apraksisi.
Dizartri (ler) solunum, ses ve konuşmayla ilgili sinir ve/veya kasların güç, hız ve koordinasyon işlevlerindeki bozukluklar sonucu görülen motor konuşma bozukluklardır. Farklı dizartriler nörolojik terminoloji içinde bozulan mekanizmayı niteler biçimde adlandırılırlar. Örneğin,dizartriye neden olan mekanizma bozukluğu motor nöronlarla ilgiliyse, tutulan motor nörona atfen I.motor nöron dizartrisi ya da II.motor nöron dizartrisi, bozukluk serebellar sistemle ilgiliyse serebellar dizartri, ekstrapiramidal sistemle ilgiliyse ekstrapiramidal dizartriler ( hipokinetik ve hiperkinetik dizartriler şeklinde) olarak adlandırma yapılabilir. Bu dizartrilerdeki konuşma bozuklukla- rının özellikleri tutulan yapı ya da sistemin hastalıklarında ortaya çıkan bulguların genel özelliklerine uyar. Örneğin, serebellar dizartride konuşma kaslarının tonusuyla ve koordinasyonuyla ilgili bozukluk sonucu gövdede ve ekstrmitelerde ortaya çıkan bozukluklara benzer biçimde ataksik dizartri ; hipokinetik ekstrapiramidal hastalıklarda örneğin Parkinson hastalığında bu hastalığın yavaşlama-donma özelliklerine uyan hipokinetik dizartri; hiperkinetik hastalıklarda istemsiz hareketler nedeniyle hiperkinetik dizartri ortaya çıkar.
Dizartriler varlıklarıyla ve ortaya çıkış mekanizmalarıyla bize tüm nörolojiyi özetler. Nöroloji pratiğinde, tek başına dizartriyi tanıyarak ve analiz ederek tanı, ayırıcı tanı ve lokalizasyon çabaları sergilemek mümkündür. Tablo 1 dizartrilerin arkasında yatan nörolojik hastalık spektrumunu göstermektedir.
Tablo 1. Dizartri Gözlemi Sayesinde Akla Gelebilecek Sendrom ve Hastalıklar
Spastik Dizartri : Psödobülber Paralizi
Flask Dizartri : Bülber Paralizi
Mikst Flask-Spastik Dizartri : ALS
Ataksik Dizartri : Serebellar Hastalıklar
Hipokinetik Dizartri : Parkinsonizm
Yavaş Hiperkinetik Dizartri : Distoni
Hızlı Hiperkinetik Dizartri : Kore
Dizartrilerin kendi aralarındaki ayırıcı tanıya ek olarak diğer konuşma problemleriyle de ayırıcı tanıları gereklidir. Bu tür ayırıcı tanıda iki başlık öne çıkar: Dizartri-Dil Bozukluğu Ayırıcı Tanısı, Dizartri- Konuşma Apraksisi Ayırıcı Tanısı. Birincisinde dizartrileri dil bozukluklarından ayırmada dizartrilerin sadece konuşmaya ait motor bozukluklar olmalarına karşın dil bozukluklarında linguistik yanlışlara sık raslanması ve konuşma dışındaki diğer dil işlevlerinde,örneğin yazmada,okumada vs. bozukluklara raslanmasıdır. İkinci ayırıcı tanıda ise iki farklı motor bozukluğun ayrımı söz konusudur. Dizartriler- de konuşma çabası etkilenen mekanizmanın özellikleri eşliğinde aynı biçimde sürdürülürken, konuşma apraksisinde başlangıçta yapılabilen bir heceleme kısa bir süre sonra bozulur ve yanlış söylenmeye başlanır. Örneğin bir dizartri hastasına “okul” kelimesini tekrarlaması söylendiğinde etkilenen mekanizma eşliğinde spatik,flaskihipokinetik ya da hiperkinetik biçimlerde “okul” kelimesi söylenebilir ve performans zaman içinde değişmez. Oysa konuşma apraksisinde “okul” kelimesi söylenmeye başlandıktan sonra şu tür bir performans ortaya çıkar: “okul”, “okul”, “okul”, “oluk”, “oklu” gibi.
Kekemelik; gelişimsel ya da sonradan ortaya çıkan motor bir konuşma bozukluğudur. Bu bozuklukta genellikle belirli harflerin,hecelerin ya da kelimelerin söylenmesi esnasında takılma söz konusudur. Kekemelik gözlemleri kimi zaman onun altında yatan mekanizmalar konusunda bize bilgiler vermektedir. Örneğin, bir çok kekeme kişide şarkı ya da şiir söylerken bu bozukluğun ortadan kalkması, diğer bir deyişle sağ hemisferik prozodi ve emosyon katkısıyla kekemeliğin çözülmesi kekemeliğin daha çok sol hemisferle ilgili olduğunu düşündürürken, kekemelerin çoğunun zorlandıklarında gövde ve baş hareketlerine başvurarak tutukluğu çözmeleri ekstrapiramidal mekanizmaların da rolünün olduğunu hissettirmektedir.Bazen istemsiz yüz ve çene hareketlerinin kekemeliğe eşlik etmesi yine ekstrapiramidal orijinli bir fenomene, distoniye dikkat çekmektedir.
Konuşma apraksisi ; konuşma için gerekli kaslarda güçsüzlük ya da koordinasyon bozukluğu olmaksızın artikülasyon programlarında beceriksizlik olarak tanımlanabilir. Bu tanım genel apraksi tanımıyla uyumludur. Konuşma apraksisi serebral olaylar sonucu heceleme yeteneklerinde bozulma olan olguların çoğunda akla gelmesi gereken bir olasılıktır. Kekemelik dışında bir motor konuşma bozukluğunun dizartri mi yoksa konuşma apraksisi mi olduğunun anlaşılmasında son derece basit kriterler vardır;
Hastadan tek bir kelimeyi sürekli olarak tekrarlaması istendiğinde birkaç tekrardan sonra eğer o kelimenin ses ve hece yapısında kaymalar ve yanlışlar izleniyorsa bozukluk büyük bir olasılıkla konuşma apraksisidir. Şöyle ki,hastadan “ekmek” kelimesini tekrar etmesi istendiğinde, hasta bu kelimeyi sürekli olarak ilk söylediği şekliyle tekrar edebiliyorsa (“ ekmek”, “ekmek”, “ekmek” ……..) ve bu kelimenin söylenilişinde aynı ses ve hece düzeni sürüyorsa bozukluk dizartri; tekrarlar sırasında ilk söylenilene oranla ses ve hece kaymaları izleniyorsa ( “ekmek” , “ ekmek”, “elmek”, “elkek” vs….) bozukluk daha çok apraksidir. Bu değerlendirmede ikincil planda sinir sistemindeki etkilenmenin yeri de önemlidir. Şöyle ki, yukarıda da belirtildiği gibi dizartriler- de santral ve periferik sinir sisteminin farklı yapılarının etkilenmesiyle oluşabilirken, konuşma apraksisi kesin olarak santral orijinli ve de premotor korteks lokalizasyonlu lezyonlar sonucu ortaya çıkarlar. Bu durum yaklaşık 150 yıldır bitmeyen bir tartışmanın da kaynağıdır.Şöyle ki, Broca’nın tanımladığı ilk olgu olan mösyö Tan Tan ‘dan başlayarak Broca afazisi ile konuşma apraksisi- nin aslında aynı şeyler olduğu ileri sürülmüş, bu ikisinin lezyon lokalizasyonlarının üst üste düştüğü söylenmiştir. Lezyon lokalizasyonu bakımından büyük benzerlik olsa da,Broca afazisinde konuşma apraksisinde olmayan bazı ek özellikler vardır. Konuşma apraksisini andıran tek hecelik bir konuşma çıkışıyla bile ortaya çıksa Broca afazisinde ek olarak hafif anlama bozukluğu, yazma ve okuma bozuklukları bulunmaktadır.
Konuşma Kognitif Bir İşlevdir
Konuşmayla ilgili sinir ve kasların varlığı,çalışması ve koordinasyonları otomatik biçimde konuşmanın ortaya konulmasını olanaklı hale getirmez.Konuşma ses ünitlerinin ve sözcüklerin ardı ardına dizilmesinden oluşan bir işlev olmanın ve aşağıda sözünü edeceğimiz linguistik temelli bir işlev olmanın da ötesinde, sosyal iletişim işlevi içinde anlamları aktaran bir bağlantı yoludur.Bu işlevin yerine getirilmesinde sadece motor hatta linguistik işlevsellik yeterli değildir. Konuşmanın kognitif bir işlev olması tümüyle beyin mekanizmalarıyla ilişkilidir. Bu beyin mekanizmalarının konuşmadaki rolü iki planda devreye girer. Birincisi, beyin mekanizmalarının genel gelişme ve olgunlaşma aşamalarının sağlıklı olmasıdır. Bu, kendini zeka organizasyonu ve düzeyiyle ifade eder. Diğeri ise beyinde varolan işlevsel şebekelerin aralarındaki işbirliğidir. Her ikisinin varlığında beyin o denli hızlı bir çalışma zeminine kavuşur ki, bu hızlı çalışmanın ürünlerinden birisi konuşma işlevidir. Bunu anlayabilmek için bir an konuşurken ne kadar hızlı davrandığımızı hatırlamamız yeterlidir.Karşılıklı bir konuşma içinde karşıdan gelen mesaj ve isteklere anında ve anlamlı cevap verebilmemiz ancak beynimizin bütüncül ve hızlı çalışmasıyla mümkündür. Bu çalışma içinde konuşmayı olanaklı hale getiren sadece konuşma hatta dil mekanizmaları değildir. Reaksiyon zamanı,problem çözme,dikkat ve konsantrasyon, yürütücü işlevler, hepsi normal bir konuşma için gerekli kognitif mekanizmalardır. İnsanda doğumdan sonra konuşmanın olanaklı hale gelebilmesi bu mekanizmaların sağlıklı işlemesine bağlıdır. Zeka seviyesinin belirgin biçimde düşüklüğünde, konuşma mekanizmalarında bir problem olmasa da bunun mümkün olamamasını hatırlayalım. Özetle, konuşma kognitif gelişmenin ve organizasyonun sağladığı ve hızlı çalışan biyolojik bir altyapının ürünüdür.
Konuşma Linguistik Bir İşlevdir
Buraya kadar varlıklarından ve gereklerinden söz ettiğimiz mekanizmalar eğer linguistik işleyişle bütünleşmemişse ortaya çıkan sonuca konuşma demek mümkün olmaz. Diyelim ki solunum ve ses mekanizmaları sağlıklı olsun ve beyin yeterince bir kognitif bir hazırlığa sahip olsun, eğer ses ünitleri (fonemler) ve sözcükler (morfemler) belirli bir gramer yapısıyla ve belirli bir anlamlılık örgüsüyle bütünleşmemişse konuşmanın ortaya konulması mümkün olmaz. Daha mesleki bir dille, konuşmanın linguistik yapılarının dört aşamalı olduğunu söyleyebiliriz. Bunlar; Fonetik, Fonoloji, Gramer ve Semantik’tir. Konuşmada hecelerin artiküle edilebilmesi ve iletilebilmesi fonetiğin, sözcüklerin farklı anlamlar ifade etme doğrultusunda değişken biçimde (aynı dil içinde ve farklı diller arasında) yapılanması fonolojinin, anlamlı sözcüklerin farklı sıralarda vbe değşkenlikte kullanılabilmesi gramerin ve anlamlılık paternleri sermantiğin alanını oluşturur. Basit bir örnekle açıklayalım; “iyi akşamlar” dediğimizi varsayalım. Başlangıçta “iyi” ve “akşamlar” sözcüklerinin ayrı ayrı doğru artiküle edilebilmesi ve söylenmesi gereği vardır. Bu yapıldığı taktirde fonetik kural işliyor demektir. Ardından, farklı farklı yerlerde kullanımı olabilen bu iki kelimenin birleştirilip ortak bir anlamlılık içine alınması gerekir ki bu da fonolojinin işidir. Bu söylemin içinde bulunulan zaman dilimiyle uyumlu olması gramerle ve söylenildiğinde karşı tarafta anlamlı bir mesaj izlenimi uyandırması semantik’le ilişkilidir.
Konuşma içinde yer alan linguistik aşamaların sinir sisteminin (beynin) hangi bölümleri tarafından ortaya konulduğu bilgisi nörolinguistiğin çalışma alanıdır.
Nörolinguistik, nöropsikolojiyle birlikte özellikle 2.Dünya Savaşı’ndan sonra gelişme göstermiş interdisiliner bir bilgi alanıdır ve afaziyoloji çalışmalarının temel ayaklarından biridir.Nörolinguistik bilgilerimize göre fonetik santral ve periferik sinir sisteminin yaygın katkısıyla, fonoloji daha ağırlıklı olarak dominant hemisferin Broca alanı ve komşuluğunun, gramer ağırlıklı olarak dominant hemisferin perisilviyan alanlarının ve semantik ise dominant temporal öncelikli olarak her iki beyin yarısının katkılarıyla ortaya konulmaktadır. Linguistik konuşma bozuklukları afazilerde ortaya çıkar. Bu konu dil bozuklukları bölümünde ele alınacaktır.
DİL BOZUKLUKLARI
Dil bozukluğu kavramı konuşma bozukluğu kavramından ayrı olarak değerlendirilmelidir.Bunun en önemli nedeni, dil kavramının konuşmayla birlikte anlama, isimlendirme, yazma, okuma gibi diğer iletişim işlevlerini de içermesidir. Dolayısıyla, dil bozukluğu kavramının içinde bütün bunların değişik derecelerde olsa da bozuklukları vardır. Bu temel ayrıma rağmen nöroloji pratiğinde konuşma ve dil bozukluğu kavramları karıştırılmaktadır. Örneğin,motor konuşma bozukluğu olan bir hasta dil bozukluğu hastası olarak ve linguistik yanlışlarla konuşan bir hasta sadece motor konuşma bozukluğu olarak değerlendirilmektedir. Yapılan yanlış değerlendirmelerin terminolojik tercihlerin ötesinde hastalığın lokalizasyonunu vce prognozunu ilgilendirmesi yanlışın önemini artırmaktadır. Örneğin, bir hastanın konuşma bozukluğu olarak değerlendirilmesi onun mutlaka beyin hastası olmasını gerektirmezken, afazi olarak değerlendirlmesi beyindeki etkilenmenin lokalizasyonunu bile gösterebilir.
Nöroloji pratiğinde dil bozuklukları kısaca ve genel olarak afaziler olarak değerlendirilir. Bunun dışında,zaman zaman acil serviste, poliklinikte ve konsültasyon zemininde afazi kavramını zorlayan psikiyatrik dil bozukluğu (çoğunlukla şizofrenik olgularda) olasılığı unutulmamalıdır.
AFAZİLER
Afazinin genel tanımı çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen beyin hastalıkları sırasında önceden normal olduğu kabul edilen dil işlevlerinin bozulmasıdır.
Bu tanım bize iki önemli hususu hatırlatır. Birincisi, afazi bir beyin sendromu dur, ikincisi ise afazi sırasında bozulan dil işlevleri önceden sağlıklı olmalıdır.
Birinci husus bizi afazinin tanındığı andan itibaren bir beyin araştırmasına yönlendirir. İkinci husus ise afaziyi gelişimsel dil ve öğrenme bozukluklarından ayırır. Afazi konusu nöroloji literatüründe yaklaşık 150 yıldır popüler bir konudur. İlk afazi olgusunun, tanımlayan kişi olan Broca afazi deyimini kullanmasa da onun ilk otopsi hastası olan Leborgne (mösyö Tan) olduğuna inanılmaktadır. Broca’nın, hastasının tablosuna afazi değil de afemi adını vermesinin ve bununla başlayan tartışmaların boyutu büyüktür ve bu yazının sınırlarını rahatlıkla aşabilir. Ancak burada paradoksal bir durum olduğu söylenebilir.Broca’nın hastasıyla ilgili olarak yazdığı orijinal yazıya bakıldığında otopsi yaptığı hastasının anlamasının normal olduğu ve tek probleminin heceleme yeteneğinin kaybı olduğu anlaşılmaktadır. Bundan dolayı Broca’nın hastasını bilinçli olarak afazi olarak nitelendirmediği ileri sürülebilir.
Bu konu henüz aydınlığa kavuşmuş bir konu değildir. Ancak şu ya da bu şekilde bu hastanın literatürdeki ilk afazi olgusu olarak kabul edildiği ve bu kabulün sürdüğü de belirtilmelidir. Afazi konusu aynı zamanda Avrupa’da 1880’lerde ortaya çıkmış yeni bir bilim dalı olan nörolojinin ilk resmi ders konusudur. Dersi veren kişi de nörolojiyi Salpetrierre’de kuran Charcot’ dur.
AFAZİLERİN GENEL ÖZELLİKLERİ
Afaziler aşağıdaki genel özellikleri paylaşırlar ;
- Afazi nörobiyolojik bir sendromudur.
- Afazi nörolinguistik bir sendromdur.
- Afazi nöropsikolojik bir sendromdur.
Afazi Nörobiyolojik Bir Sendromdur :
Afazinin nörobiyolojik bir sendrom olması dil işlevlerinin beyinsel organizasyo- nunun belirleyiciliğinde şekillenir. Dil işlevleri beyinde asimetrik (her iki hemisferde eşit olmayan biçimde) organize olmuştur. İnsanların çok büyük bir kısmında bu organizasyon sol hemisfer içindedir.Bundan dolayı sol hemisfere dominant (baskın) hemisfer demek alışkanlık olmuştur. Dil organizasyonunda sol hemisfer baskınlığı o denli yaygındır ki, bu baskınlık sağ elini baskın kullanan insanların hemen tamamında (% 99) , sol elini baskın kullananların ise en az % 70’inde geçerlidir. Böylelikle diğer bir nörobiyolojik özellik olan el baskınlığının genellikle çapraz yönde dil organizasyonuyla ilişkili olduğunu görüyoruz. Sağ ellerini kullananların ortalama % 1’de ise bu kural bozulur ve dil dominansı sağ hemisferdedir. Buna çapraz dominans adı verilir. Solaklarda ise sol hemisfer baskınlığı 2/3 oranında olmasına rağmen dilde her iki hemisferin sağlaklara oranla daha fazla görev aldığına inanılır.Dil dominansında cinsiyet etkisi de belirtilmiştir. Buna göre, erkeklerde sol hemisfer baskınlığı kadınlara oranla daha fazladır. Bu, erkeklerde testosteron hormon reseptörlerinin sol hemisferde daha baskın olmasına bağlanmaktadır.
Dilin nörobiyolojik organizasyonuyla ilgili olarak sayıla bütün bu özellikler dil bozukluğu tablolarına yani afazilere yansır. Örneğin, solaklar ve kadınlar afaziden genel olarak daha hızlı düzelme eğilimi gösterirler.
Beyinde dille ilgili yapılar zaman içinde değişen anlayışlara bağlı olarak farklı biçimde algılanmış ve rapor edilmişlerdir.Genel bir çizgi olarak Broca öncesi dönemden devralınan holistik (bütüncül) fizyolojik yaklaşımlardan, kliniko-ana-tomik lokalizasyoncu yaklaşıma (Broca ile başlayan) ve daha sonra beynin bütünlüğü içinde birbirleriyle etkileşim içinde çalışan şebeke (network) anlayışına doğru evrim olmuştur. Günümüzde sol perisilviyan bölge merkezinde bir dil şebekesinin varlığı kabul edilmekte, sağ perisilviyan bölgedeki şebeke ise dilin affektif-prozodik yanlarıyla ilişkilendirilmektedir. Beyindeki dil şebekesinin çalışma biçimi,etkilendiğinde ortaya çıkan klinik durumlara yansımaktadır.
Buna göre;
- Dil şebekesinin neresinde etkilenme olursa olsun ortaya çıkan tablolar afazi genel tanımına uymaktadır. Yani hepsinde farklı dil işlevlerinde birlikte bir etkilenme olmaktadır.
- Ortaya çıkan dil bozukluğu sendromunun türü şebeke içindeki etkilenme yerlerine göre değişmektedir. Yani şebekenin frontal ayağındaki bir etkilenme motor özelliklerin hakim olduğu bir afaziye yol açarken, temporo-parietal ağırlıklı bir etkilenme akıcı (fluent) bir afaziye yol açmaktadır.
Son yıllarda yapılan çalışmalarla beyindeki dil organizasyonunun bir geni olduğu da gösterilmiştir. Buna göre FOXP2 ( forkhead box P2) geni insanda 7. kromozom üzerinde lokalizedir ve poliglutamin ihtiva eden bir transkripsiyon faktörünü kodlar. İnsan mutasyonlarından alınan bilgilere göre FOXP2 beyin,akciğer ve gut dokularının gelişimine yardım eder. Bu gen dil işlevlerinin gelişimiyle de ilişkilendirilmiştir.
Afazi Nörolinguistik Bir Sendromdur :
Dilin linguistik yapı elemanları yukarıda özetlenmişti. Bu yapı elemanlarının beyinle ilişkilerinin ve beyin hastalıkları sırasında bunlarda ne tür bozukluklar olduğunun incelenmesi de nörolinguistiğin ana çalışma konusudur. Bu yaklaşımlarla, beyindeki dil bozukluğu sendromlarının diğer özelliklerinin yanı sıra linguistik bozuklukları da içerdiğinin kabulü sürpriz olmasa gerektir. Gerçekten de tüm afazi sendromlarında linguistik bozukluklar vardır. Bu linguistik bozuklukların türünü ve yoğunluğunu beyindeki etkilenmenin yeri ve yoğunluğu belirler. Pratik bir soruyla konuyu açalım; konuşmanın sözcük düzenlerinin ve gramerinin bozulduğu bir afazide ne tür nörolinguistik bozukluklar beklemek olasıdır ? Bunun yanıtı, fonolojik ve gramerle ilgili bozukluklar olmalıdır. Gerçekten de, aşağıda sendromlar içinde detayları anlatılacak olan sendromlardan biri olan Broca afazisinde dilin fonolojik ve gramatik yapısında bozukluklar olur. Bu bozuklukların göstergeleri literal ya da fonolojik parafaziler ve agramatik yapıdır. Örneğin, konuşma çıkışı sırasında kelimeler içindeki sözcük yerlerinin değişmesi ( okul yerine oluk, ekmek yerine ekmek gibi) ve kelimelerin salt kökleriyle kullanılması ( “ben doktora gittim” yerine “ben doktor gitti” gibi). Bu örneğe karşın, daha gerideki lezyonlarla oluşan afazi sendromundaki linguistik yanlışlar içinde kelimelerin tümüyle yer değiştirdiği verbal parafaziler ve semantik yanlışlar söz konusudur.
Afazi Nöropsikolojik Bir Sendromdur :
Afazinin nöropsikolojik bir sendrom olmasının anlamı, afaziyi oluşturan semptom kompleksi içinde yer alan dil işlev bozukluklarının ölçülmesi ya da derecelendirilmesidir. Afaziyle ilgili klinik çalışmalar bu tür bir değerlendir- meden sonra mümkün olabilmiştir. Uluslararası alanda uygulanan standardize afazi testlerinin yanı sıra Türkiyede de içlerinde Gülhane Afazi Testinin (GAT) yer aldığı birkaç değerlendirme testi vardır. Afazinin nöropsikolojik ölçümü ; afazi tanısı ve ayırıcı tanısında, prognostik takipte ve rehabilitasyon çalışmalarının sonuçlarının değerlendirilmesinde yararlıdır.
ANA AFAZİ SENDROMLARININ ÖZELLİKLERİ
Son 150 yıl içinde klinik ve lezyon inceliklerine ve ayrıntılarına bağlı olarak bir dizi afazi sendromu tanımlanmıştır. Geçen zaman içinde bu afazi sendromlarından ancak bazıları gündelik nöroloji pratiğinde önemli olarak kalmış, diğerleri araştırma olguları olarak yerini almıştır.
Nöroloji pratiğinde önem taşıyan afazi sendromlarını önce ikili bir ayrım içinde düşünmek daha sonra ise sendrom ayrıntılarına girmek yararlıdır.
Bu ayrım; perisilviyan afaziler ve transkortikal afaziler ayrımıdır. Perisilviyan grupta klasikleşmiş afazi sendromları olan Broca, Wernicke ve Global afaziler yer alır. Transkortikal afaziler (trk) ise perisilviyan alan dışında, dominant hemisferin parasagittal ve mesial alanlarını etkileyen lezyonlar sonucu oluşan trk. motor, trk. Sensoryel ve trk. mikst afazilerdir.İki grup arasındaki en önemli klinik ayrım, transkortikal grup içinde tekrarlama işlevinin göreceli olarak diğer gruptakilere oranla daha az etkilenmiş olmasıdır. Bunun nedeni, tekrarlama işlevinden sorumlu olduğu bilinen arkuat fasikülün, superior longitüdinal fasikülün bir parçası olarak hemisferin dış yan yüzüne yakın yerleşimidir.
Perisilviyan afazilerden Broca afazisi, tutuk ya da non-fluent afazi olarak da adlandırılır. Bu afazide etkilenme alanı, sol premotor korteks içinde bulunan
Brodmann’ın 44.alanı ve çevresidir. Bu alan dil organizasyonunda fonolojik ve gramatik işlevle ilişkilidir.Afazinin şiddeti bu etkilenmenin yaygınlığına göre değişkenlik gösterir. Broca afazisinin kardinal bulguları Tablo 2’ de gösterilmiştir. Wernicke afazisi, akıcı ya da fluent afazi olarak da adlandırılır. Bu afazide lezyon alanı, sol superior temporal girüsün ( 1.temporal konvolüsyon olarak da bilinir) arka tarafında bulunan Brodmann’ın 22.alanı ve komşuluğudur. Wernicke alanı,dil organizasyonunda sentaks ve semantikle ilişkilidir. Wernicke afazisinin özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Global afazi, bir anlamda Broca ve Wernicke afazilerinin toplamı gibidir. Ancak bu afaziyle karşılaşanların da iyi bildiği gibi klinik tablosu iki afazi sendromunun toplamından daha ağırdır. Özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir.
Transkortikal afazilerin perisilviyan afazilerden temel farkının tekrarlama işlevinin görece korunması olduğu söylenmişti. Diğer dil özellikleri perisilviyan afazileri andırır ancak daha hafiftir. Transkortikal afazilerin özellikleri Tablo 3’de gösterilmiştir.
Tablo 2. Perisilviyan Afazilerin Özellikleri
Konuşma Anlama Tekrarlama Yazma Okuma
Broca Tutuk Hafif Etk. Bozuk Bozuk Bozuk
Wernicke Akıcı Belirgin Etk. Bozuk Bozuk Bozuk
Global Tutuk Belirgin Etk. Bozuk Bozuk Bozuk
Tablo 3. Transkortikal Afazilerin Özellikleri
Konuşma Anlama Tekrarlama Yazma Okuma
Trk. Motor Tutuk İyi İyi Bozuk Bozuk
Trk. Sensoryel Akıcı Bozuk İyi Bozuk Bozuk
Trk.Mikst Tutuk Bozuk İyi Bozuk Bozuk
KONUŞMA ve DİL BOZUKLUKLARINDA PROGNOZ
Genel bir kural olarak konuşma bozukluklarında prognoz hastalığa, dil bozukluklarında ise lezyona bağlıdır. Şöyle ki, dizartri tiplerinden flask-
spastik tipte dizartri genellikle ALS hastalığında görülür. ALS kronik ve
ilerleyici bir hastalık olduğundan dizartrisi de zaman içinde kötüleşir.
Ataksik dizartri genellikle serebellar olaylarda görülür. Ortaya çıkan
dizartrinin prognozu serebellar hastalığın türüne göre değişir. Serebellar hastalık, örneğin difenilhidantoine bağlı bir entoksikasyonsa tedaviye bağlı olarak dizartri kaybolur. Buna karşın, serebellar hastalık progresif bir serebellar dejenerasyonsa dizartri zaman içinde daha da kötüleşir.
Dil bozukluğu sendromları olan afazilerde ise yukarıda da belirtildiği üzere her şey lezyon lokalizasyonuna bağlıdır. Dil şebekesinin dışındaki lezyonlar hangi hastalığa bağlı olurlarsa olsunlar afaziye neden olmazlar. Buna karşın, Broca alanını etkileyen ufak bir vasküler lezyon gürültülü bir afaziye neden olur.
Konuşma ve Dil bozukluklarına tedavi amaçlı tıbbi yaklaşımlar dışında rehabilitasyon yaklaşımları da mevcuttur. Bu yaklaşımlar günümüzde
konuşma-dil patolojisi uzmanlarınca yapılmaktadır.
SON SÖZ
Nöroloji literatüründe “afazi inmeden inmeye öğrenilir” sözü meşhurdur.
Bu söz, en sık karşılaşılan nörolojik hastalık olan inmelerin incelenmesi yoluyla bir çok şeyin yanı sıra afazinin de kolaylıkla öğrenilebileceği mesajını taşımaktadır. Ancak yıllar içinde görülen, nörolojide konuşma ve dil bozukluklarına yeterince önem verilmediğidir. Her gün karşımıza çıkan ve bir çok hastası olan bu konuya yeterince önem verilmesi beyinle ilgili bilgilerimizin artmasına yardımcı olacaktır.
Tavsiye Edilen Kaynaklar
Tanrıdağ O. Afazi. Nobel Yayınları 1995
Tanrıdağ O. Teoride ve Pratikte Davranış Nörolojisi. Nobel Yayınları 1996
Kirshner HS. Handbook of Neurological Speech and Language Disorders
Marcel Dekker Inc. 1995
Crystal D. The Cambridge Encyclopedia of Language. Cambridge University Press 1997
